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Historia del dengue en Cuba

Dra. Rosa M Duran García, MSc, PhD Dr. Roberto E. Capote Mir, MSP, Dr C
 
En Homenaje al descubridor del agente trasmisor de la Fiebre Amarilla:
Carlos J. Finlay Barrés
En el 170 Aniversario de su nacimiento
 La Habana, Noviembre del 2003
 
  
Historia del Dengue en Cuba
 
Antecedentes político y sociales en el siglo XIX, XX y XXI, donde se desarrolla esta historia.
El objetivo de este trabajo es realizar un análisis histórico sobre una enfermedad llamada dengue documentada en nuestro país desde 1828, cuyo agente trasmisor es el mismo descubierto por Finlay para la fiebre amarilla. Al analizar las fuentes bibliográficas y leer los escritos de científicos de la talla del Dr. Tomas Romay o el Dr. Felipe Poey, nos nace un sano orgullo al conocer nuestras raíces y con ello cada día entender que la defensa de la independencia de este país esta unido al impetuoso desarrollo de la ciencia cubana en el siglo XIX como una de las respuestas a la ofensa infligida por  el rey Fernando VII a la naciente nación cubana en las primeras décadas del siglo XIX, el cual les niega el derecho a participar en Las Cortes españolas, la respuesta no se hace esperar se realiza la fundación de la Real Sociedad de Amigos del País, crece el sentimiento independentista en el país, ocurre años antes, el levantamiento contra las autoridades españolas de los vegueros (campesinos sembradores de tabaco) en Santiago de las Vegas, se fortalece la Universidad de la Habana, se produce el fusilamiento de los estudiantes de medicina por los voluntarios del ejercito español (tropas paramilitares del colonialismo) y otros hechos ya conocidos en la historiografía cubana, estas causas producen el nacimiento en ese siglo de las raíces de lo cubano y todo cristaliza con la acción independentista del Grito de La Demajagua por  Carlos Manuel de Céspedes, momento en el que se sitúa por los historiadores la toma de conciencia de lo cubano, ya no se habla de los criollos sino de los cubanos.
 
 Entre las respuestas al colonialismo español, está el desarrollo de la ciencia y el desarrollo económico todo ello con un crecimiento interno de las ideas independentistas.  La metrópoli colonial estaba sumida en eternas guerras civiles y cambios de gobierno no tenía un espacio para la ciencia. Preclaros precursores de la ciencia en Cuba en esa época son  Tomas Romay, Felipe Poey, Francisco Arango y Parreño y en fin tenemos que incluir la pléyade de científicos cubanos que fundan la Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana en 1861, (observen que faltan 7 años para el grito de Viva Cuba Libre el 10 de Octubre).  En la década  de los 70 en el siglo XIX se seguía desconociendo la enfermedad pese a que existían documentos que la acreditaban desde 1828, el  Dr. Miranda en una  reunión de la academia informa de un trabajo del Dr. Hernádez Poggio el cual señala en el trabajo publicado por el número  511 de la Revista Minera de Madrid  y  en el número 68 del Progreso Médico de Cádiz y el numero 2 de la Gaceta Medico Quirúrgica Provenzana,  el trabajo referido, es la memoria del  Dr. Hernández Poggio sobre una afección que el llama Calentura Roja observada en sus presentaciones de los años 1865 y 67 y que esa enfermedad otros autores denominan trancazo, rompehuesos reinando entonces epidemias caracterizada por fiebre y dolores articulares y erupción([1]). El Dr. Miranda en referencias de los Anales de la Academia expresa que no se debe recargar la enfermedad con una nueva sinonimia y adoptan la mas corriente de “dengue” propuesta por el Dr. Bernal Muñoz en su trabajo de 1828([2]) es el primer documento registrado sobre “el dengue”. El nombre fue aceptado definitivamente por el Royal College of Physician of London en 1869 para denominar esta enfermedad([3]).
 
  La Academia es el lugar donde a todas luces donde se  compartía la ciencia con el sentimiento de lo cubano.  Los que hemos estado en el viejo edificio de la Academia en la calle Cuba, podrán ver dos tarjas conmemorativas una de los fundadores de la Academia y otra de los caídos en campaña en las Guerras contra el colonialismo.  La ciencia cubana nunca ha estado indiferente al sentimiento de Patria y Cubanía.  Este recuento lo hacemos como homenaje en el 170 Aniversario del nacimiento del  Dr. Finlay Barrés  descubridor del agente trasmisor de la Fiebre Amarilla. 
 
Analicemos la situación sociopolítica donde se desarrolla nuestra historia:  En el siglo XIX, Cuba era colonia del Reino de España desde el llamado descubrimiento, en el siglo XIX se desarrollo de 1868 a 1898 treinta años de guerra contra España por la independencia, escamoteada su libertad por el gobierno de los EU  en la Guerra contra España en 1898,  a princípios del siglo XX, el siglo de las guerras, como algunos lo llaman, se implanta una seudo república (20 de Mayo de 1902) que también produjo  una seudo independencia con un enmienda adendum a la Constitución propuesta y aprobada por senado del Congreso de EU y propuesta por Orville Platt. Esto hace aparecer en las enciclopedia del mundo en esa época una gran verdad: Cuba no es independiente, es un protectorado de los EU, posteriormente por las luchas de nuestro pueblo es abolida la enmienda Platt en 1934, continúan en la década de los años 40 y 50 los gobiernos corruptos de los Auténticos y después la dictadura  del Gral. Batista apoyada por los EU.  Tras años de combate el pueblo al fin adquiere su verdadera independencia.
 
 En 1959, el primero de enero triunfa La Revolución Cubana dirigida por el Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz, con ello alcanzó nuestro país su real independencia.  Resumiendo  desde 1868 a 1959, involucró a cuatro generaciones de cubanos, fue una intensa lucha por lograr nuestra independencia nacional, ahora continúan los nuevos combates por mantenernos independientes y con ello ya pasamos de un siglo de gloriosos combates. La historia que vamos a analizar transcurre con este ambiente geográfico, político y social que es indispensable para su análisis y comprensión. 
 
Ésta historia sobre el dengue, la hacemos, como un homenaje a todos los que nos precedieron: desde, Romay y Finlay hasta los profesionales y estudiantes de las ciencias médicas caídos en la lucha por la independencia de nuestra patria  o la defensa del internacionalismo en cualquier país del mundo, a  los que hoy comparten la misma trinchera y a los que nos que sigan,  cada día serán más y mejores patriotas. Queremos además en este trabajo agradecer la colaboración del Profesor Gregorio Delgado Historiador del Ministerio de Salud Pública. Es la historia de un pueblo, con sus  científicos  y ahora además con su vanguardia  política luchando contra una enfermedad por más de 200 años.  
 
El sitio geográfico de la historia
 
La República de Cuba es un archipiélago constituido por islas y cayos de 110, 937.5  Km2 de extensión siendo las principales la Isla de Cuba y la Isla de la Juventud pertenecientes a Las Antillas, su ubicación geográfica la sitúa como de clima tropical casi inmediatamente al sur del Trópico del Cáncer siendo rodeado por la corriente marítima del Golfo la cual es cálida y regula el clima del archipiélago el cual su temperatura varia de 20º   a 34º durante todo el año, siendo barrida de continuo por los vientos alisios estas característica climáticas hacen de este archipiélago un habitat excelente para el mosquito Aedes. Su población al 2002 era de 11,229,688 habitantes para una densidad en el país de 101 habitantes por KM2.
  
La historia de los documentos encontrados  hasta 1976
 
En 1828 se producen cuatro documentos sobre el dengue, La Habana ese año es azotada por esta enfermedad y las  autoridades políticas y científicas aparecen discutir  y su vez muestran su desacuerdo con el Capitán General Francisco Dionisio Vives y por ello encontramos cuatro documentos relacionados con la enfermedad El primer trabajo documentado de Dengue lo realizo el Dr. José Antonio Bernal Muñoz en 1828([4]),  en sus análisis desconoce las causas del dengue pero lo relaciona con la fiebre amarilla y le llama a veces fiebre amarilla de los naturales. Es una publicación de 26 páginas consagrando dos páginas a su clasificación, la misma cantidad para las causas, una al medio curativo, la restantes a la epidemia y contagioy algunas proposiciones finales.
 
 El Dr. Bernal Muñoz era protomédico tercero para SM del Real Tribunal del Protomedicato de esta Isla y medico cirujano jubilado de la Real Armada, el documento relata una epidemia de Dengue que ocurre en La Habana en ese año, es un documento polémico en sus conclusiones y clasificación.  Así como que estuvo escrito para satisfacer ambigüedades debido a sus relaciones con el Capitán General,  el documento nos permite ver el impacto que en la población produjo esta entidad nosológica, así como los diversos nombres que recibía.  Como resultados del documento y una carta que les dirige al protomedicato el capitán general de la Isla se produce una discusión en el seno del protomedicato, ellos ven lesionado su prestigio por el  documento e bernal que se imprime en la imprentas de las Oficinas del gobierno.
 
En ese mismo período se suceden dos hechos que quedan documentados; una la respuesta que le da al Dr. Bernal Muñoz  por el Bachiller Gonzáles y Morillas, en la que le pone en duda una serie de opiniones de su publicación que no están de acuerdo con el conocimiento de la época sobre  la enfermedad y escribe un proverbio en su respuesta “la intolerancia en las opiniones no se hermana con la sabiduría”, y dice ([5]) “lastima da ver la obra de Bernal en un tiempo que Abreu, Cowley, Valle, Gutiérrez y Castro sostenían en la Universidad una verdadera evolución médica ventajosamente realizada”  estamos en a las puertas de la mas grande reforma universitaria hecha en todos los tiempos que hizo dar un gigantesco avances las  ciencias médicas en nuestro país, impulsada por la Universidad de La Habana([6]). El Dr. José Maria Gonzáles  Morillas produce a su vez en el año 1828 una memoria en que llama al Dengue Fiebre  exantema reumática ([7]), dandole un nombre diferente cuestión que el tiempo diera razón al Dr. Bernal Muñoz.
 
El tercer documento de Dengue en ese año lo produce el doce de mayo del 1828 el Real Tribunal del Protomedicato, el cual  realiza una reunión dirigida como de costumbre por el Regente del Protomedicato, con objeto de dar respuesta a una solicitud del Capitán General Dionisio Vives sobre la epidemia reinante y  realizar un Dictamen Real, como observamos hay una división de opiniones marcadas en el Protomedicato contra el documento del Dr. Bernal, obligando al protomedicato a producir un Dictamen Real del protomedicato,  realizado en mayo de 1828.
 
Es interesante que la publicación del Bernal se realiza en la Oficina del Gobierno como se ve en su carátula y el Real Dictamen se escribe en una carta del Protomedicato al Capitán General Francisco Dionisio Vives.([8]). Recogemos en palabras textuales del documento del Protomedicato lo siguiente: ([9]) “En la siempre fidelísima ciudad de la Habana en diez y nueve de Mayo de mil ochocientos veinte y ocho, reunidos los Sres. Que componen el Real Tribunal del Protomedicato y los facultativos que al margen se expresan, se abrió la sesión manifestando el Sr. Protomédico Regente, el objeto para que habían sido convocados, que era tratar de las causas productivas de la actual epidemia, los medios que eran de proponerse para su pronta curación y evitar sus progresos y degeneraciones y además de las medidas que debían dictarse para impedir la introducción de otras enfermedades malignas y contagiosas. En seguida mandó el señor Regente que el Fiscal suplente Dr. D. Fernando Gonzáles del Valle que asistió por enfermedad del Fiscal único Dr. D. Simón Vicente de Hevia, diese lectura al oficio del doce del corriente que dirigió el Excmo. Sr. Gobernador y Capitán General a éste Tribunal y la contestación con fecha de trece dio el Regente de acuerdo con el Dr. Fiscal, leyendose además el acta de veinte ocho de abril del año mil ochocientos veinte y seis por expresarse en ellas las medidas de policía que en aquella fecha reclamó este Protomedicato al Excmo. Gobernador y Capitán General”([10])  en esta acta el fiscal Dr. Hevia fue sustituido por enfermedad por el Dr. Gonzáles del Valle todo esto nos hace pensar que Hevia que fue el instigador de la respuesta del Dr. Gonzáles Morillas al Dr Bernal(2), no quiso asistir a ésta polémica donde el protomedicato le explica al Capitán General de la Isla en su carta de 1826 medidas de policía sanitaria que no fueron atendidas en su momento y lo recuerdan ante el nuevo pedido de ayuda frente a la epidemia ya desencadenada. Las técnicas recomendadas de policía sanitaria([11]) eran las más avanzadas en su época y eso ponía en evidencia la falta de atención a estos asuntos por las autoridades peninsulares  en Cuba, atacada en la primavera del año de 1828 su población por una epidemia de dengue y ya el protomedicato recomendaba medidas desde 1826 como lo atestigua la carta .
 
En la literatura científica así como en el argot popular el dengue en Cuba ha recibido diversos nombres entre ellos, cadete, fiebre exantemo-reumática, calentura roja, fiebre amarilla de los naturales y aclimatados y petimetre (dandy), nombre dado a persona que anda erecta por creerse  aristocrática o de clase social alta por tanto  la rigidez del cuello en la sintomatología del Dengue  hizo que popularmente se denominara Dandys o petimetres todo ello hace suponer que la denominación inglesa de “dandy fever” degeneró en el vocablo de los hispano- parlantes  y de ahí la palabra Dengue. Este nombre fue aceptado por el Royal College of Physician of London en 1869 para denominar esta enfermedad([12]).
 
Actualmente sabemos que la  Enfermedad del  dengue que a veces se presenta con síndromes potencialmente mortales, como el síndrome hemorrágico o de shock   es una enfermedad vírica que trasmiten a los humanos los mosquitos del género Aedes,   Se dice que el tráfico de esclavos trajo a  Las Américas el Aedes aegipty pero Eymeri([13]) señaló que hay razones para sospechar que el Aedes ha existido en Las Américas al menos durante 600 años mucho antes de la llegada de Colón a estas tierras. Esto también lo señala  Coury([14]) el cual informa de una epidemia muy probable de fiebre amarilla  descrita en las inscripciones de la cultura mayas en Meso-América  que se remonta a 1350.  La primera referencia médica de esta enfermedad se debe a Gaberty que relató la epidemia ocurrida en el Bajo Egipto en 1780.  El dengue hace su aparición  en Las Américas  en el siglo XVIII siendo documentado en 1780 por Rush([15]) en Filadelfia esta aparición aparece señalada que  ocurre  simultáneamente en Nueva Orleáns y La Habana.
 
La historia cubana del dengue se remonta mucho antes de la primera documentación oficial  de la enfermedad.  Se refieren por W.H. Hoffman (1946)([16]),   señala que  en  1782   se reportan casos de muerte por enfermedad febril no causadas por fiebre amarilla en el poblado de Remedios([17])al norte de Vuelta Arriba  hoy Provincia de Villa Clara.  Existen informes similares de ese pueblo en los años de  1674, 1733, 1742.
 
Después de la primera documentación citada anteriormente, documentos similares se recogen demostrando el interés que como problema de Salud Pública tenía la enfermedad para los científicos criollos(cubanos)  en el mismo año de 1828 se presenta ante el Protomedicato y la Junta de Sanidad en el año 1828, un trabajo científico con el nombre de Historia de la epidemia conocida como el dengue que reino en La habana en el año de 1828 – Dictamen del real protomedicato([18]) y son los científicos criollos cubanos a través de Real Protomedicato,  la  Universidad de La Habana y  la Real Sociedad de Amigos del País como impulsor de dichos estudios.  Estas instituciones  los que se ocuparán del estudio de las enfermedades que aquejan a la población cubana y posteriormente se incorpora a éstos recursos La Real  Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana (fundada 1861),  lugar donde se dará espacio a los análisis de estos problemas de salud.([19]
 
Posteriormente en Europa (España, Cádiz, Canarias) surgen brotes al igual que en  la Isla de Cuba que son estudiados según consta en la siguiente publicación([20])([21]).
 
En el año de  1906 encontramos  trabajos bajo la autoría del  Dr.  Delfín y Coronado en los cuales describen la describe la epidemia de 1897 haciendo énfasis con el diagnostico diferencial de la fiebre amarilla y el dengue además de intuir sobre el posible trasmisor del dengue ([22])([23])([24])
 
En el año de 1909 año en el que se funda la primera Secretaria o Ministerio de Salud([25])  del mundo en la República de Cuba,  ese año  el Dr. Dueñas Pinto informa en sus  artículos redactado para el Tratado Enciclopédico de Pediatría de los profesores Pfaundler y Schlossmann de Munich y Dusseldorf respectivamente lo siguiente: “En el hemisferio occidental  estalló también a principios del siglo (XIX) con carácter pandémico visitando una gran parte del continente americano y casi todas las Antillas en 1818 reino en Lima Perú. En 1827 la epidemia se hizo presente en  1828  en las Antillas, costa de Honduras, México y Nueva Granada costas del golfo y del atlántico y de los estados del Sur de los Estados Unidos([26])”. Continuando en 1873 donde reaparece el Dengue en Nueva Orleáns.
 
En 1880 invade los estados que EU  tienen costa con al Golfo de México y algunos del Atlántico , se repite en Texas 1885 en Charleston en 1897 y aparece también en la Habana y en EUA en el estado de Georgia repitiéndose 1903, 1904, 1905 en Florida,  Panamá y Cuba”.
 
En 1897(Cantelar de Francisco)([27]) Se presento un brote de dengue en La Habana con manifestaciones hemorrágicas que fue precedido por un brote en Texas ese mismo año y en La Florida en 1898 y 1899. además señala la autora que en el periodo de 1921 a 1950 se produjeron epidemias que afectaron los 2 millones de personas aunque en ese periodo no se describen síndromes hemorrágicos u obstétricos señala además en ese periodo comenzó un brote en Texas(EUA) que afecto posteriormente a Panamá, Bermudas, Martinica, Guadalupe, y La Habana en 1944 y se extiende Puerto Rico y Venezuela en 1945([28]). 
 
En 1906 el Dr. Agramante Simoni ([29]) define la enfermedad como contagiosa,    Bancrofti (1906)  expone las evidencia de que el agente trasmisor es el mosquito Aedes aegypti punto que  el  mismo  Dr.  Agramante Simoni confirma en su trabajo antes citado.  En ese año se produce un  trabajo presentado por dos de los mas ilustres epidemiólogos cubanos de principio del siglo XX  Guiteras Gener y Cartaya Samundio([30]) los cuales describen el Dengue y establece claramente el diagnostico diferencial con la fiebre amarilla, trabajo que sienta cátedra en los albores del siglo XX,  marcando una época de sucesores de Finlay en la epidemiología cubana. En la década de los 40 un español republicano llegado,  exilado a nuestro país  (Pittaluga)([31])   refiere brotes en esa década, de dengue en el Vedado en la ciudad de La Habana.
 
En la búsqueda bibliográfica en el periodo 1950 al 1970 no se señala ninguna manifestación de brote o epidemia de dengue en Cuba a pesar que el Caribe y las Antillas fue afectado por el virus en esa etapa.
 
 En 1975  se realiza una encuesta  a propuesta de Cuba ([32]) en la  Tercera Reunión del Comité Científico sobre dengue que se celebró en Bogotá Colombia en mayo de 1974 la encuesta se llevo a cabo en 1975 (Tabla 1)  y arrojo que en el país que en los últimos 20 años no circuló el virus del dengue entre la población cubana ya que los sero-positivos solo fueron personas de mas de 45 años. 
 
 También se realiza en ese periodo la publicación de Resik Habib  et al, que señalan en 1975 la ausencia de Dengue en Cuba ([33]) como se ve en la siguiente tabla:
 

Tabla 1.    Sera with  H1 antibodies to dengue-2 in Cuba by provinces, 1975

 
 
Provinces
 
No of sera
Positive
Per cent
P del Rio
109
4
3.7
Havana
560
6
1.1
Matanzas
76
4
5.3
Las Villas
244
3
1.2
Camaguey
213
4
1.9
Oriente Norte
230
7
3.0
Oriente Sur
428
22
5.1
Total
1860
 
2.6

Con este cuadro damos fin a los antecedentes  históricos del dengue en Cuba en el  periodo comprendido entre 1770 a 1975  hacemos notar que la historia del dengue en Cuba desde su primer documento 1828  a 1975  suma 147 años,  ésta información  confirman   sus característica pandémica, de brotes epidémicos y cíclica.

Historia actual del dengue en Cuba,  a través de las epidemias ocurridas posterior al año 1977.
 
El control y las acciones de intervención en las epidemias y el dengue no es una excepción,  es una actividad totalmente financiada por el gobierno y Estado cubano por tanto gubernamental y de la comunidad a través de sus organizaciones de masas. Como analizaremos a continuación. Este constituye el aporte mas importante a la lucha contra esta enfermedad y que cada día a perfeccionado la forma de abordaje y solución d eeste grave problema sanitario.
 
Pasemos a estudiar en período subsiguiente a partir de 1977 hasta el 2003,  las epidemias  que han afectado a Cuba y las experiencias y recursos utilizados así como un análisis de las experiencias obtenidas que estén documentadas.
 
Epidemia de 1977
 
Comenzaremos por la epidemia de 1977 que se inicio por Santiago de Cuba que formó parte de una pandemia que afectó a muchos países del Caribe centroamericano y la parte de América del Sur perteneciente a la  Cuenca del Mar Caribe.
 
En Cuba que como demuestra el cuadro analizado sobre  la encuesta de 1975 y en el trabajo de Resik Habib et al ([34]) no había circulado el virus por mas de 25 años, la cantidad de susceptibles era en la práctica, la casi totalidad de la población, el virus se introdujo en el país  al influjo del aumento de relaciones comerciales, políticas y culturales con los países de la cuenca del caribe ([35]) el dengue tipo I  el cual afectó el país.  Vamos a estudiar lo sucedido a través de las palabras de los autores de los trabajos que han documentado esta epidemia.
 
La epidemia de 1977  se identificó  Gonzales ([36]) en la antigua  provincia de Oriente Sur En esa provincia se tomo para estudios  673 sueros y se detectaron 9 casos  positivos representando el 1.33 %, siendo de los más elevados del país. Se utilizó el antígeno dengue 1.   Se ubica en el segunda posición de los resultados del país en la encuesta de 1977:  Se detectaron pacientes con cuadro clínico tipo dengue I en el territorio oriental, iniciándose un gran brote epidémico que afectó a todo el país. Fueron informados 553 138 enfermos y se aisló e identificó el serotipo I, como agente causal de la enfermedad.
 
En un trabajo científico sobre  esta epidemia (1977) se señala ([37]) que el brote epidémico fue originado por el virus DEN-1  siendo esto reiterado por distintos autores en el periodo 1977 y 1979. Cantelar de Francisco en 1981 señala  las provincias con mayor prevalencia las siguientes([38]) “los resultados obtenidos nacionalmente son de 44.46 % de anticuerpos a dengue 1, con representación de todas las provincias fueron: Camagüey, (73.72%), Sancti Spiritus  (64.19%), Villa Clara(58.55%), Ciego de Avila (57.74%).”  Tambien en el trabajo se señalan los resultados serologicos por grupos de edades: 189 positivos de 510 sueros para el 37.06 % en el grupo de 0-4 años 254 positivos de un total de 626 sueros para el 40.58% en el grupo de 5 a 1|4 años; 389 positivos de un total de 735 sueros para el 52.93%”. (se refiere al grupo de 15 años y mas), hasta 1976 los resultados obtenidos sobre la circulación del dengue en Cuba no muestra que hubo circulación anterior del virus, lo que coincide con el criterio clínico, que después del brote epidémico de dengue de 1944.1945, no se habían producido epidemias en Cuba y los resultados serológicos  de la encuestas  demuestran que no hubo una circulación anterior del virus.([39])
 
Con respecto a los recursos utilizados en la epidemia de 1977 en el trabajo presentado por Terry  Molinert  ([40])  y resumido en la siguiente tabla se da una idea de la gran cantidad de recursos dedicado al control de la epidemia, siendo muestra de la decisión política al mas alto nivel para la solución de los problemas de salud que afectan a la población.
 
 

Table 1 Control activities carried out during the outbreak of Dengue fever in Cuba,

 
September 1977 – February 1978
 
September
1977
October
1977
November
1977
December
1977
January
1978
February
1978
Total
 
Aerial spraying flights and other places
 
241
 
14
 
146
 
55
 
136
 
0
 
592
 
Houses and other places
 
 
722,054
 
45826
 
271,302
 
241,392
 
196,008
 
197,913
 
1,674,495
Thermal and no thermal fogging (Block)
 
99,134
 
58,218
 
197,362
 
32,726
 
38,542
 
23,230
 
449,212
Fogging with portable spray equipment
 
137,411
 
32,494
 
151,602
 
91,369
 
56,849
 
54,681
 
524,406
Aerial, Ground and maritime transport
 
13,511
 
864
 
2,731
 
2,881
 
4,240
 
0
 
24,227
Clean-up of premises
 
10,136
 
152
 
 
5,849
 
7,854
 
2,908
 
905
 
27,804
Destruction of mosquito foci
 
321,709
 
 
94,007
 
142,372
 
82,919
 
40,138
 
532,178
 
1,213,323

Otras actividades:

Miles de acciones sanitarias se realizaron en los techos,  drenajes  y canaletas que pudieran servir de lugar para esconderse el mosquito adulto fueron tratados con insecticida. Un numero enorme de medios de comunicación  social fueron utilizados y los organismos de masas (CDR, FMC y Sindicatos) fueron incorporados a las actividades educativas durante este periodo
 
También sobre la epidemia de Dengue del 1977 se  realiza una revisión  sobre el virus del dengue de la Dra. Guzmán Tirado ([41]), que abarca, el periodo comprendido 1952 a 1978 e incluye las características virales así como el cuadro clínico de la enfermedad.
 
Epidemia de  1981 
 
A partir del 8 de junio de 1981 se empezaron a registrar casos de esta enfermedad y hasta el 26 de agosto de 1981 se notificaron 23, 887 casos para una tasa de incidencia de  2618,9 por 100 000 habitantes en la provincia de Oriente Sur (abarca las provincias actuales de Granma, Santiago de Cuba y Guantánamo). Se aisló e identificó el serotipo 2 del virus del dengue en huéspedes y vectores. Esta epidemia fue la primera que ocurrió fuera del continente asiático, en aquel momento en los últimos 60 años.  Puede considerarse años de intenso y laborioso trabajo en enfrentar los problemas del vector.  La  reparación de la mayor parte de los equipos  necesarios para el control de los vectores (tractores, carretas, Lecos, Tifa, ciclones, moto-mochila, bazookas de fumigación, aspersores) permitieron realizar, 499,023 metros. de petrolización; 195,087 locales desinsectizados, 142,424 locales tratados con bazookas; 74,436 manzanas tratadas con motomochilas, 33,493 manzanas fumigadas con equipos Leco; 3,469 manzanas nebulizadas con Tifa y un aproximado de 1,673,000 metros  lineales de canalización, zanjas y chapeo.  Se realizaron tratamientos intensivos de insecticidas durante  el año a través de dos fumigaciones aéreas de 2 ciclos cada una, el uso en dos ocasiones de los equipos TDA y AGP en tres  ciclos cada uno.
 
Esto aparece documentado para la  antigua provincia de Oriente Sur que representaba no mas del 15% del territorio nacional y para la época tenia menos  de 1, 500,000  habitantes. No se dispuso de información  sobre el uso de recursos para esta epidemia. En un trabajo de Guzmán Tirado et al([42]) señalan en la  tabla numero tres de su trabajo que el costo de la hospitalización en pacientes de dengue reportados no graves fue de 7,742,235 dólares para los menores de 15 años y de 19,234,009 en los mayores de 15 años para un total de casi 27 millones de dólares el gasto estimado debemos de señalar que el costo en pacientes graves la misma autora y sus colaboradores señalaron 11,820,072 para un total  38,796,316 de dólares  además se señala además dentro de las afectaciones económicas fue el salario pagado por la seguridad social a los trabajadores afectados en la epidemia s estimo un gasto de 4,724,040 USD  (según indicadores del Comité Estatal de Trabajo y Seguridad Social), además la campaña antivectorial costo 43,000,000 USD dedicados fundamentalmente a la compra de insecticidas y equipos de fumigación.
 
 En fin en la tabla 4 del mismo trabajo la autora señala un total de 103,131,643 millones de dólares el monto total gastado en el control y solución de los problemas ocasionados por la epidemia. Kouri Flores 1983([43]) estableció los criterios para los casos en los que la serología resulto positiva. Estableciendo la diferencia entre primarios y secundarios.La epidemia de 1981 causo un total de 344,203 casos reportados y 158 muertes y se desencadeno una inmensa campaña para erradicar y controlar el aedes aegypti([44]).
 
Periodo Inter  epidémico 1983 – 1996
 
En 1995 Gonzáles ([45]) señala en su monografía que los gastos en ese periodo en actividades de control de dengue en todo el país fue de  20,884,658.00 dólares anuales.
  
Epidemia de 1997   Epidemia en Santiago de Cuba
 
Para poder explicar  como se realiza la respuesta de intervención intersectorial  la participación comunitaria, como se identifican y asignan los recursos pasamos a ejemplificar lo ocurrido en esta epidemia de 1997 en Santiago de Cuba.  Estas actividades de gerencia de los procesos de intervención  se repiten en todos los brotes epidémicos que ocurren en el país y han sido resultado de las enseñanzas de las epidemias anteriores y forman estas actividades la columna vertebral de la lucha contra las enfermedades infecciosas entre ellas el dengue,  es esta la contribución  más importante del sistema de salud cubano al combate de las epidemias en un país del Tercer Mundo.
 
Pasemos a ejemplificar los hechos: Como resultado de la vigilancia epidemiológica establecida como parte del programa de control de enfermedades vectoriales, el 28 de Enero de 1997 se reporta por el Hospital Provincial "Saturnino Lora", la existencia de un caso sospechoso de  Dengue, el cual se valora de forma clínica y epidemiológica. Por la investigación  realizada, se pudieron obtener los siguientes elementos en este primer caso sospechoso:
 
 “El lunes 27 de Enero de 1997 acude al Hospital Provincial “Saturnino Lora” de esta ciudad el paciente (O.S.F.)(caso primario), de 23 años de edad, aquejando que el día 22 del propio mes, debutó de forma súbita con un cuadro clínico dado por: malestar general, fiebre alta, mialgia, artralgia, cefalea frontal intensa acompañada de dolor retro orbital. No existían antecedentes de salidas al extranjero ni vínculos directos con personas procedentes de las áreas afectadas”.
 
En el informe operativo rendido a las autoridades nacionales y provinciales del día 30 de Enero se precisa:  Se confirman cinco casos de dengue, por los laboratorios de Santiago de Cuba y el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK). El día 31 de Enero la incidencia de casos confirmados se elevó a 9 casos. Ese mismo día se precisó de forma preliminar, el diagnóstico: Serotipo 2 genotipo Jamaica, como agente etiológico del brote.
 
Con el alerta del sistema de Vigilancia en la que participa de forma continua  el   Instituto de Medicina Tropical (IPK) se alerta al viceministro de Higiene y Epidemiología y Las Direcciones Provinciales de salud,   se activan los sistemas de alarma epidémica  y continua una disciplinada vigilancia de los casos y  por el gobierno se organizan los apoyo nacionales, como recursos extras y coordinaciones extra sectoriales,  se avisan a las otras provincias de la existencia de un posible brote epidémico con objeto de intensificar la campaña anti vectorial, comienza la fase de alerta epidémica.
 
La epidemia de Santiago de Cuba en 1997 se desarrollo de la siguiente forma para el 17 de abril se acumulan 122 casos  desde el 28 de Enero; de ellos se confirman 5 casos mediante serología  acumulándose  de 60 casos positivos. Todos los probables y confirmados del día pertenecen al área Municipal de Santiago de Cuba.
 
La Comisión Provincial creada en la emergencia realiza dirige el trabajo de campo y las coordinaciones necesarias, esta comisión esta formada por la dirección Nacional del  ministerio de salud pública y miembro del Gobierno y políticos de la Provincias y los organismos de masas y/o comunitarios,  un total de 46 reuniones, adoptándose 83 acuerdos, de los cuales 11 tienen carácter permanente; se han cumplido en tiempo 71 acuerdos directamente vinculados con la epidemia.  Como parte del trabajo se ha llevado a efectos la tarea de comunicación social, habiéndose realizado actividades, radiales, de televisión, periódicos, acciones de capacitación a médicos y enfermeras en actualización del tratamiento del dengue y del shock en particular.
 
La atención primaria de salud ha mantenido un activo papel de vigilante activo en la comunidad, lo cual se resume en mantener bajo vigilancia 466 personas, de las cuales 169
(36.2%) pertenecen a menores de 15 años y 297 (63,7%) a mayores. Se han realizado un total de 433 mono-sueros, lo que representa el 47% del total recibidos en el laboratorio de la provincia.  Para la fecha en los Hospitales Provinciales de Santiago de Cuba se han atendido por este  concepto un total de 186 personas, 49 menores de 15 años (26%), y 137 mayores (74%). Del total de personas que han sido atendidas en estos centros se han ingresado 104, siendo en 23 en Hospitales pediátricos (22%), y en Hospitales de adultos  el resto o sea 81 (78%).
 
En este momento de la epidemia,  un determinante  fue el trabajo de diagnóstico probable, el cual fue realizado por el laboratorio provincial de Inmunología,  el que se resume en lo siguiente:
Recepción de las muestras 1243 para el  100%. De este, universo fueron confirmadas 60 para el 49%.  Se recibieron un total de 933 muestras útiles de la provincia Santiago de Cuba de las cuales resultaron 122  positivos probables y han sido confirmadas en el IPK 60 muestras o sea 49,1% este por ciento es una expresión de la calidad del diagnostico del laboratorio provincial.
 
La lucha anti vectorial, desarrolló un amplio plan, mediante la fase de ataque intensivo, con la Colaboración de personal entrenado de otras provincias del país. Toda la actividad de la lucha antivectorial se ha descentralizado en el municipio Santiago de Cuba según distritos, y en estos momentos se trabaja en esta modalidad,  en cuanto a la estabilidad y productividad de la fuerza laboral utilizada pero no se tiene datos que permitan medir la mejoría de estos resultados.
 
 

Ingresos  y costos hospitalarios  en el periodo epidémico

 
Enero Nov 1997
Prov santiago de Cuba
 
 
 
 
 
Costos
Costos
Costos
Hospitales de la Prov de Santiago de Cuba
Ingresos
hospitalizacion
otros
 
Hosp  S. Lora
1365
241231.3
36838
278069.3
C Q Santiago
6095
914,787.60
168114.4
1082902
Ambrosio grillo
1313
80007.7
7624.3
87632
J C Duany
781
56867.9
4744.1
61612
Politecnico de la Salud
1170
115830
32994
148824
Materno Este
1136
21736
2686.4
24422.4
Sub total adultos
11336
1430460.5
253001.2
1683461.7
Infantil norte
10
N/A
N/A
N/A
Infantil sur
2239
210,027.90
25532.7
235560.6
Subtotal  menores de 15 años
2249
 
 
 
total general
138585
1640488.4
278533.9
1919022.3
 
 
 
 
 
Fuente:  Gonzales, Diario de una epidemia, op cit(23)
 
 
 
 
* la estadía hoapitalaria osciló entre 3 y 6 días pacientes
 
 
 
en la unidades de cuidados intensivos 282.5 dólares(USA) por dia paciente
 
 
y en las salas el costo mayor fue $22.15dolares
 
 
 
 
y el menor 18.44 dólares USA
 
 
 
 
* Fuente UATS provincial y Departamento de contabilidad de la dirección provincial de salud. Provincia Santiago de Cuba
 
 
 
 
 
 
 
 
*  El costo solo de pacientes ingresado en la epidemia de Santiago
fue de cerca de dos millones de dólares (USA)

LA EPIDEMIA DEL 2001

EL USO DE LOS RECURSOS HUMANOS EN LA EPIDEMIA DE DENGUE CIUDAD DE LA HABANA 2002.

 La epidemia comienza el 8 de Enero y termina  el 27 de marzo. En resumen:
75 días es decir 12 semanas (aproximadamente).
 Para entender como se utilizan, asignan recursos y se controla. Nada mejor que la publicación en prensa del Dr. León Columbie (2002), el cual nos da su visión de la epidemia en la ciudad de La Habana, de esa presentación testimonial resumimos lo siguiente:
A los recursos del ministerio de Salud Pública, médicos y enfermera de familia (uno por cada 120 familias), Centros Provinciales de Higiene y epidemiología en todas las provincias, Institutos de Investigación Nacionales de prestigio internacional como el IPK y el INHEM, cientos de epidemiólogos en el país, solo en el régimen de residencia en este momento hay 178 residentes de Higiene y epidemiología([46]).  Ejemplos de recursos que se movilizan en caso de epidemia, podemos ver  en el comienzo de ésta campaña se movilizó la brigada especial Blas Roca en la participan mas de 400 personas que se dedicaban a la construcción son movilizado para la campaña de saneamiento ambiental. Se unían a los anteriores personal ya formado en la campaña anti vectorial ( en el país 22,221personas realizan ésta actividad) (Se desglosan en el cuadro 1), algunos con experiencia inclusive de hace muchos años cuando la epidemia del dengue del 1981, correctamente seleccionados para que participaran los mas experimentados,  estas formaron grupos que se les denominó "Brigada Fortalecida", que estaba conformada tanto por personal del MINSAP como otros organismos de masas, esto hizo que las brigadas ganasen  tanto en experiencias como en moral para desarrollar el trabajo de combatir al mosquito en todas sus fases de crecimiento. ([47])
 
Papel relevante y de cambio sustancial lo constituyo la movilización de alumnos de los siguientes centros docentes,  los alumnos de la Escuela de Formación de Trabajadores Sociales de Cojímar, integrantes del Ejército Juvenil del Trabajo (EJT), Escuela de formación Emergente de Enfermeras del Cotorro y otros.
 
Un grupo de trabajo que desarrollarían, en la ejecución de algunas labores de la OFENSIVA CONTRA el mosquito y sobre todo trabajando en contacto  con la población fue escogido desde sus inicios  y lo formaban cuadros del Partido Comunista, la Unión de Jóvenes Comunistas (UJC)  y de la Central de Trabajadores de Cuba (CTC), Comité de Defensa de la Revolución, de otros organismos y organizaciones. Serian junto al tercer grupo la fuerza total con la que se contó al principio que era una cifra de 10,737 hombres y mujeres, dedicados especialmente en tareas que a la postre resultarían de extrema responsabilidad como la de  verificar con exactitud la existencia o no de focos, fundamentalmente larvarios.
 
 Cuadro 1  ([48])
Personal en el país según especialidad que desarrollan en la lucha contra el  mosquito asignado a la plantilla del Ministerio de Salud Pública
 

 

 
Especialidad
Numero
Jefes de departamento
221
Biólogos
311
Supervisores (inspectores)
884
Jefes de brigada
3297
Operarios
18,556
Obreros de saneamiento
78
Otros técnicos(entomólogos y otros)
434
Chóferes
310
Mecánicos de equipos
130
Total
24,221

Nota:    Tomado de la presentación en Brasil del Director  del Programa Profesor Vásquez Cangas, MSc. ([49])

 
Los medios masivos de comunicación  desencadenaron una labor educativa de forma intensa. El objetivo de la campaña en su totalidad y  de los medios masivos como parte de ella es tratar de que los casos presuntivos o no, llegue lo más rápido posible a centros de atención, todo esto acompañado de una fuerte campaña contra el mosquito y su larva.
 
 Se preparan condiciones para que los casos de Dengue hemorrágico si los hubiera, tratando de evitar los fallecimientos; se ultiman estilos de trabajo, conducta del personal participante que permita que la campaña, costosa ya en el plano económico, tenga un costo mínimo en vidas humanas.
 
Los recursos humanos, fuerzas existentes en situaciones normales son imbuidas de la necesidad de un esfuerzo superior; se crea el Destacamento Especial al comienzo de la epidemia, la cual será la punta de lanza para lograr el control de focos,  lo que no se había obtenido hasta ese momento.
 
Se uniforman con características grupales a los miembros del destacamento; la vestimenta  y gorras de diferentes colores serán la distinción de cada grupo del destacamento; se les hacen las credenciales, se les explica la importancia y honor de pertenecer al mismo en un momento en que se  necesita de un esfuerzo superior, ilimitado y honesto de ellos.
 
El día 11 de enero se produce la reunión de las más altas esferas del gobierno  con todo este ejército de recursos humanos, que librará la batalla contra el mosquito en la ciudad capital; se nombra un único jefe (la Dra. Elia Rosa Lemus) de todas las actividades siendo el  Representante del Consejo de Estado la más alta entidad gubernamental del país.
 
 Señaló el Comandante en Jefe Dr.Fidel Castro Ruz, Presidente del Consejo de Ministro y del Consejo de Estado: “Lo complejo y difícil de la tarea no amilana”, "donde hay hombres y mujeres revolucionarios, cubanos, no ha0y ni puede haber fantasmas".  Señala la composición de las fuerzas y los recursos destinados para la Intervención. Insiste en la disciplina, la identificación al visitar las viviendas, y otros aspectos organizativos. Llama a la cooperación de la población, de las familias y ya desde ese momento explicó que sería un campo fundamental el trabajo con la población,  la institución del Médico y Enfermera de la familia. Esto nos permite un ejemplo del papel del gobierno y Estado Cubano en priorizar el problema.
 
Anunció la utilización de los camiones necesarios para una limpieza total a la capital, entre otras tareas de higienización. Señaló otros aspectos y, sobre todo, cómo en esta lucha hay reservas de personas y de medios para este enorme ejército  y de la necesidad de ejecutar posteriormente un trabajo adecuado de mantenimiento de lo que se haga en higiene ambiental fundamentalmente.  
 
Este acto político nos permite entender que significa la voluntad política de nuestro Gobierno y Estado, que parte del enunciado y acción de que un problema que afecta a todos se necesita el concurso de todos, esto es fundamental para la movilización de recursos contra el dengue y su vector el mosquito en el caso cubano. Esto es el motivo  por el cual  le asigna la mayor prioridad a la campaña, elemento que se hizo patente durante toda la actividad de control de la epidemia y constituyo la base de la movilización de recursos.
 
Las tareas fundamentales serían: La recogida de basura, eliminación de los criaderos, fumigación, tratamiento de focos de larvas, control de  casas cerradas y las coordinaciones para que puedan ser tratadas, control de la calidad del trabajo, evaluación constante de la marcha de la epidemia.
 
En líneas generales, se realizaba un control del mosquito, tanto en su fase adulta como en su fase larvaria, impidiendo su desarrollo. Se aprovechaban sustancialmente las experiencias recogidas en campañas anteriores en Cuba y en otros países. Resultaba obvio que a estas tareas técnicas había que añadir, como se hizo desde el principio, la educación sanitaria o educ0ación para la salud de la población, que  la mayor parte de la misma no tenía una adecuada "percepción del riesgo" y, por lo tanto, su actuación, sobre todo en zonas con dificultades con el agua y con el saneamiento básico en general, no era la que facilitaba la eliminación de focos de criaderos de mosquitos.
 
La población en el primer estadio del trabajo, dio una muestra inequívoca de su voluntad y sobre todo, de confianza, al permitir la entrada a sus casas casi masivamente de personal
 
El aporte que en esta epidemia queda demostrado  desde el primer momento y con la deb0idas adecuaciones fue la creación de un Puesto de Mando (de características intersectorial y con capacidad de decisión y que tendría los recursos necesarios para la intervención ya que el problema superaba lo que el ministerio de salud pública podía resolver). Dicho Puesto de mando efectuó reuniones diarias. Debemos de destacar que esta concepción de Puesto de Mando con la subordinación de todos los organismos responsables  es la base fundamental de la concepción cubana del uso de los recursos humanos y materiales. Por fuera de él (Puesto de Mando) no se puede bajo ningún concepto y por ninguna instancia dar decisiones y orientaciones colaterales.
 
A partir de esta propia estructura comienza a desarrollarse un fenómeno importante que es el que los medios, radiales, televisivos y escritos centran sus informaciones en lo que en estas reuniones se analiza y orienta, por lo que ello se convierte en otro elemento importante pues aparte de las decisiones que se envían a las instancias de base, en este caso los municipios, la población, cuadros y personal participantes recibían por la vía de la prensa una "información para la acción" que resulta de inestimable valor para alcanzar lo que nunca puede ser soslayado que es la "educación directa", la llamada "cara a cara" que es más representativa que persona a persona (expresión del Dr. León Columbié).
 
DESARROLLO:
 
Se designo a la funcionaria Dra. Elia Rosa Lemus por la alta dirección del país para ocupar el puesto de jefe del puesto de mando, ella señaló en esos días lo siguiente sobre la situación actual en el sentido técnico-epidemiológico.  Planteó los seis pilares en que descansa el trabajo. Insiste como las acciones que se desarrollaron hasta ahora estaban desintegradas y que para el éxito es fundamental la Unidad de Acción.
 
Explica lo ocurrido en Habana Vieja donde encontraron ocho de índice en un lugar donde habían pasado con anterioridad todos los tratamientos en este propio período. Señala dentro de las mayores dificultades de la batalla integral.
 
Centros de trabajo que no participan convenientemente, escuelas con problemas de saneamiento, necesidad de comprobación para evitar errores, los problemas detectados han sido con la “Brigada Fortalecida”, ver el trabajo como ciclos aislados y no como acciones integradas e integrales, Combatir las larvas pues por cada mosquito volando hay 3000 larvas, el aviso previo y el cumplimiento de la fumigación debe ser muy rigurosa, la importancia de l0a pesquisa activa de los enfermos, no seguimiento de los pacientes por días ,  no hay vigilancia integral del paciente, Organización-disciplina-unidad de acción es lo más importante ahora.
 
Estas tres palabras expresan lo más importante del modelo cubano para el control rápido de la epidemia: Organización, Disciplina y Unidad de Acción.
.
Se reflexiona que las metas (objetos) del trabajo son tres:
Detener  la transmisión del dengue, mediante:
Disminuir  al mínimo el número de focos de larvas del  mosquito Aedes
0Fortalecer la vigilancia epidemiológica.
 
- Se plantea  que los análisis de cómo va la intervención  deberán hacerse cada 12 horas  en los Policlínicos o áreas de salud, en las direcciones Municipales y en la Dirección de la Provincia. Para darnos cuenta de la magnitud de los recursos involucrados en la reunión territorial mínima las distintas instituciones reunidas fueron:
 
Cuadros permanentes del Partido Comunista de Cuba. Cuadros permanentes  del CAM.
Presidentes de los Consejo Populares y Delegados para la asamblea nacional, provincial y municipal.
Organizaciones de Masas y sociales. La Unión de Jóvenes Comunistas y  la CTC y sus Sindicatos. Los restantes factores como comunales, educación, comercio y otros
 
SISTEMA DE EVALUACIÓN Y CONTROL DE LAS ACTIVIDADES  DISEÑADO COMO EXPERIENCIA DE BROTES ANTERIORES
 
El puesto de mando al realizar sus controles explicó, que se designó a cuadros políticos y de gobierno para el control delas actividades del programa en los municipios y áreas de salud, su funciones fundamentales serán de enlace entre la estructura provincial y municipal, ayudando en la ejecución, sobre todo coordinando y colaborando en  coordinar con los diferentes instituciones de esa instancia, para el cumplimiento de las tareas ordenadas,   no se trata de fiscalizadores pasivos o desprovistos de responsabilidad; si no su misión es ayudar a la acción, exigir y hacer un control en la misma base del cumplimiento de las acciones orientadas.
 
Aprovechando esto el Ministerio de Salud Pública propone y es aceptado que se incluya en este equipo a Directores Nacionales, funcionarios del nivel central del MINSAP y a un grupo de funcionarios de la Dirección Provincial de Salud de Ciudad Habana DPSCH; lo cual es aceptado, aquí donde comienza un trabajo de un grupo de funcionarios que son seleccionados y distribuidos por municipios y por áreas de salud en la ciudad capital .En esos momentos la provincia Ciudad de la Habana en el 2002 contaba con 2,181,377. Ella se dividía en 15 Municipios y 82  Áreas de Salud, por lo que se requiere
 
SISTEMA DE VIGILANCIA Y ACTIVIDADES QUE SE REALIZAN PARA IMPEDIR O CONTROLAR CUALQUIER BROTE EPIDÉMICO DE DENGUE,
El volumen de recursos humanos con que cuenta el país para el control de vectores es el siguiente ([50])
Fuente: Presentación del programa de control de vectores
Profesor Lic. Juan Ramón Vásquez Cangas, MSc.
Director Nacional de Vigilancia y Lucha Antivectorial.MINSAP. Cuba
 
Fuente: Presentación del programa de control de vectores
Profesor Lic. Juan Ramón Vásquez Cangas, MSc.  Director Nacional de Vigilancia y Lucha Antivectorial.MINSAP. Cuba
 
Fuente: Presentación del programa de control de vectores
Profesor Lic. Juan Ramón Vásquez Cangas, MSc.
Director Nacional de Vigilancia y Lucha Antivectorial.MINSAP. Cuba
 
ALGUNOS RESULTADOS OBTENIDOS ESTRATEGIA DE COMUNICACION SOCIAL ([51])
 
Cumplimiento del 90% de los talleres planificados en los barrios y comunidad.
 Diagnóstico actualizado de la higienización en cada vivienda de la  circunscripción (Unidad mínima Territorial) (UMT).
 Evaluaciones  cualitativas de auto focal y calidad de saneamiento realizadas en las viviendas
 Diagnóstico del riesgo familiar e institucional en el 100% de  los consultorios del médico de la familia (CMF).
 Fortalecimiento de acciones de educación y promoción para la salud (Movimiento de CMF por la promoción y la  educación para la salud)
 
ORGANIZACIÓN ACTUAL DEL PROGRAMA DE CONTROL DEL  VECTOR.  FINANCIAMIENTO, RECURSOS Y SERVICIOS DE SALUD, LOGROS EN LOS NIVELES DE  SALUD DE LA POBLACIÓN.
 
A partir del 1959 con el triunfo de la Revolución,  Cuba emprendió un camino socialista  al desarrollo que le permite  satisfacer por igual las necesidades materiales y espirituales de la población, sobre la base de una distribución  justa y equitativa de la riqueza.  De esta forma  se logro satisfacer las necesidades de salud, a la vez emprender líneas de desarrollo científico-técnico que en algunas ramas lo han situado en un lugar destacado a nivel mundial las acciones del dengue ocurre como un Programa con prioridad que se denomina el:  control de vectores en este caso el mosquito Aedes aegypti
 
El sistema único de salud es el encargado a todos los niveles de prevención, recuperación y rehabilitación de las enfermedades incluyendo como es natural el dengue que como enfermedad epidémica tiene gran prioridad a través de control de vectores. Y de la atención inmediata de los casos detectados a través de su red de médicos de familia, policlínicos, y hospitales  que cubre el 100% de la población del país.
 
Desde  los años 60  Cuba viene realizando importantes cambios de su Sistema de Salud, como parte de las transformaciones del periodo revolucionario.   Antes del 1959 existían servicios de salud básicamente privados y de poco acceso a la población y los públicos eran de baja calidad y no respondían a los problemas existentes([52]), ya en los inicios de la  década del 60 el Estado asume la responsabilidad de la atención a la salud de sus ciudadanos y se concibe esta como un componente principal de la calidad de vida y un objetivo estratégico en el desarrollo de la sociedad.  Para garantizar esto, surge en 1968 el Sistema Nacional Único de Salud, el cual es Universal, Gratuito y Accesible para todos los ciudadanos, caracterizándose por su participación comunitaria e intersectorial.
 
 Estos  cambios estructurales y organizativos facilitaron  la implementación de estrategias y acciones que fueron cruciales para la obtención de los presentes logros a pesar de que a partir del 1989 la situación nacional cubana se ha caracterizado por una profunda crisis económica que ha repercutido en la practica en todas las esferas de la vida del país este período se ha denominado período especial reforzada sus consecuencias  por un bloqueo (embargo) económico. A continuación podemos analizar la estructura de la vigilancia y lucha antivectorial a nivel local( áreas de salud):
 
Fuente: Presentación del programa de control de vectores
Nota  GBT  = Grupo básico e Trabajo    MF = Médico de familia
Profesor Lic. Juan Ramón Vásquez Cangas, MSc.
Director Nacional de Vigilancia y Lucha Antivectorial.MINSAP. Cuba
 
La estructura del sistema de vigilancia a nivel municipal queda explicada de por sí, en el siguiente flujograma:
Fuente: Presentación del programa de control de vectores
Profesor Lic. Juan RamónVásquez Cangas, MSc.
Director Nacional de Vigilancia y Lucha Antivectorial.MINSAP. Cuba
 
FINANCIAMIENTO, RECURSOS Y SERVICIOS DE SALUD
 
Hasta fines de la década de los 80 Cuba formo parte del Consejo de Ayuda Mutua Económica (CAME) y sus planes de desarrollo económico respondían a la integración con las demás economías socialistas.  Mas del 80% del comercio exterior se realizaba con la URSS y el resto del campo socialista.  A partir del 1989 la situación nacional cubana se ha caracterizado por una profunda crisis económica que ha repercutido prácticamente en todas las esferas de la vida del país y a pesar de la reanimación económica, es  insuficiente para mantener los logros sociales alcanzados.  Así vemos,  en 1989  de un presupuesto en divisas de 227.3 millones, en el 2002, este se reduce significativamente a 139.4 millones.  A pesar de esto, el país no abandona su propósito de mantener lo ganado en la  Salud e incrementa  el presupuesto del sector en Moneda Nacional, pasando de  1304.5 millones de pesos en 1989 a 2050 millones en el 2003, representando este, el 16% del presupuesto total del país. No tenemos cifras disponibles de cuanto en particular se gasta en el Dengue ya que las actividades preventivas y de control se hacen como rutinarias en el sistema nacional de salud
 
Para garantizar la salud  y lograr el incremento sistemático de la calidad de vida de todos los ciudadanos, el Sistema Nacional de Salud se estructura en tres niveles en correspondencia con la división política administrativa del país: Nación, Provincia y Municipio. Contando además de la estructura del ministerio cada provincia replica la estructura y es la responsable de adecuar las políticas en el nivel provincial otro tanto sucede con el nivel municipal. La acciones son totalmente descentralizadas pero frente a una epidemia el mando es central y las acciones son comunitarias.  Además se cuenta con  los Consejos de Salud Nacional, Provincial,  Municipal y Consejos Populares por la Salud, como órganos de coordinación intersectorial a esos niveles, para lograr el descentralizar, lograr la coordinación  intersectorial, la participación social, la movilización de recursos y otros efectos de mayor impacto medico, económico, social, a través del análisis de los problemas de salud y la canalización de las soluciones. Todo este complejo sistema se pone al servicio de las acciones de intervención frente a una epidemia.
 
Cuba hoy cuenta a lo largo y ancho del país, área urbana y rural, con: 444 policlínicos, 14,671 consultorios de medico de familia, 272 hogares maternos, 162 clínicas estomatológicas, 267 hospitales, 295 hogares de ancianos, 32 hogares de impedidos, 25 bancos de sangre y 13 institutos de investigación.  Esta estructura de recursos  es puesta en función de los programas y servicios de salud así como cumplen sus misiones frente a una epidemia en sus acciones de intervención que le correspondan. ([53])
 
 El  100% de la población tiene acceso gratuito a los servicios de salud contando con un medico por cada 193 habitantes y  una enfermera por cada 142 habitantes.   Estas fuerzas además de la organizaciones comunitarias que en Cuba se llaman de “masas” como los CDR(Comités de Defensa de la Revolución), Federación de Mujeres Cubana agrupan a los barrios y pobladores y son un auxiliar enorme para los logros de Salud, también la coordinación con  el Ministerio de Educación en la formación de hábitos y costumbres saludables en todo el sistema educacional del país el cual es gratuito hasta la formación de post grado universitario. Todos estos recursos se ponen en función del dengue si ocurriera una situación epidémica.  La prioridad del  Estado y Gobierno cubano queda demostrada pues para las epidemias de dengue se han conformado Puestos de Mando  para unificar todas las acciones contra la enfermedad dirigidos por el propio presidente de la república.
 
Característica de la Conformación de Grupos Dirección intersectoriales en la organización de la intervención en caso de epidemia para la gerencia del plan de intervención y la administración de los recursos materiales y humanos. ([54])
 
Por indicación de las autoridades de gobierno provinciales quedan activados los puestos de Dirección a cada nivel; subordinados a los grupos de gobierno.  Teniendo en cuenta las características de nuestro territorio y las necesidades para el enfrentamiento de este evento de salud dicho puesto de dirección quedó conformado por  8  Grupos de Trabajo bajo la dirección del grupo de Dirección:
 
1.- Grupo de Dirección. Encargado de la Toma de Decisiones compuesto por: Presidente Gobierno de la provincia. Director Provincial de Salud, Jefe de los órganos de la Defensa Civil.
2.- Grupo de Recepción y análisis de la Información. Como su nombra indica tiene la función de organizar toda la actividad de recepción flujo y análisis de la información, con la cual se realizaron los análisis diarios, teniendo como salida informes ejecutivos, alertas, partes diarios, los que se enviaron diariamente a las personas definidas como usuarios, entre otras las autoridades locales de gobierno, salud y otras. Este grupo quedo compuesto de la manera siguiente:
Unidad de Análisis y Tendencias en Salud, Estadísticas de salud, Representante de Acueducto. Representante de Comunales. Representante del Programa de Lucha contra vectores.
3.- Grupo técnico asesor. El mismo de forma muy operativa realizaba toda el análisis técnico de los complejos problemas sanitarios que a diario se presentaron, apoyado en toda la información y otras que el grupo de análisis le brindaba y viceversa. El mismo quedó integrado por:
Epidemiología. Salud ambiental. Asistencia médica.
4.- Grupo de instrucción y orientación a la población, encargado de toda la actividad divulgativa a la población. Este grupo además organizó todo lo relacionado con los trabajos en la comunidad por parte de las fuerzas de los estudiantes de medicina y otros y se mantuvo en estrecha relación de trabajo con los organismos del estado implicados
en la solución de este problema. Se constituyó por:
Representante de Promoción y Educación para la salud, Organizaciones de masas, Medios de difusión (Media).
5.- Grupo de campaña de lucha contra vectores. Encargado de toda la
actividad técnica de la vigilancia y lucha anti vectorial.
Director de vectores, Comunales. Acueducto, Recursos hidráulicos, Construcciones. Aseguramiento técnico material, Transporte.
6.- Grupo de asistencia médica. Encargado de parte de la
actividad de vigilancia, así como de la organización de la
asistencia médica tanto en la comunidad, como en la atención
especializada. Vice director de asistencia médica, Funcionarios designados médicos de las especialidades que se seleccionen en base a su expertise.
7.- Grupo de aseguramiento de recursos materiales. Se encargaba de todo la planificación, solicitud y abastecimiento de los recursos materiales no médicos ni de lucha antivectorial, pero que resultan imprescindible para este trabajo, Dirección administrativa, Comercio y gastronomía, Transporte, Aseguramiento técnico material, Combustibles.
8.- Representante de la  Defensa civil. Encargados de hacer cumplir por los organismos y otros, todo lo establecido para el cuidado de la población en estas condiciones anormales de trabajo.
9.- Grupo de aseguramiento de las comunicaciones. Representante de la Empresa de comunicaciones.
 
 
Una muestra de la lucha integrada la podemos ver en la siguiente
Gráfica ([55]):
 
LA EFEFECTIVIDAD  DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y DE LOS  SERVICIOS DE SALUD MEDIDOS EN ALGUNOS LOGROS EN EL ESTADO DE  SALUD DE LA POBLACIÓN ([56])
 
  En 1960 el Cuadro Higiénico  Epidemiológico  estaba dominado por enfermedades transmisibles, muchas de ellas prevenibles por vacunas.  Paulatinamente, en la medida que se controlaba eficientemente muchas enfermedades transmisibles y ocurría un envejecimiento de la población como resultado del aumento de la Esperanza de Vida  pasaban a encabezar las principales causas de muerte del país las enfermedades no transmisibles. 
 
Así vemos como  la mortalidad por enfermedades transmisibles disminuye  de  103.0 por 100,000 hab. en 1960 a 59.4 en el año 2000;  la  mortalidad infantil se reduce de mas de 60  por 1000 NV a 6.5 con casi el 100% de partos institucionales;  en menores de 5 años de 45.5 por 1000NV a 8;  la mortalidad materna  de 1115.5 por 1000,000 hab. a 41.8 y la Esperanza de Vida de menos de 60 años de edad  se incrementa ostensiblemente a  76 años.
 
Esta realidad contrasta con los valores de algunos de estos indicadores reportados por la  Organización Panamericana de la Salud (OPS)  (Condiciones de Salud de Las Américas, 2001)  para países de América Latina y el Caribe,  en donde  la  mortalidad Infantil es de 28,  en menores de  5 años es 34   y la Esperanza d Vida al Nacer  70 años([57]).
 
Cuba  también erradicó en 1967 (certificado por la Organización Mundial de la Salud) el Paludismo,  ha eliminado y mantenido su eliminación por vacunación efectiva la Poliomielitis (1962), Tétanos Neonatal (1972), Difteria (1979), Meningo Encefalitis Postparotiditis (1989), Síndrome de Rubéola Congénita (1989), Sarampión (1993), Rubéola (1995), Parotiditis (19959 y Tos ferina (1997)  y no constituyen problemas de Salud Publica debido a tasas muy reducidas  Tétanos ( en 1992 0.1/100.000 hab.), H. Influenzae tipo B (en 2001 0.1/100,000), M. Meningococcica (en el 2001 con una reducción del 98% de la mortalidad y el 93% de la morbilidad),  Hepatitis B en mayores de 20 años (en 2001 0.1/100,000).  Todo esto, es una demostración de lo eficiente de la red sanitaria la cual se tensa y fortalece en caso de epidemias como el dengue.
 
La Tuberculosis que fue un serio problema de salud en Cuba antes del 1959 y en algunos del llamado mundo desarrollado, es exitosamente controlado alcanzando cifras muy bajas de morbilidad y mortalidad. Otro éxito en estos años ha sido el control de una enfermedad emergente, el VIH/SIDA.  Cuba exhibe una de las  prevalencias  más bajas del mundo con solo 0.05 % de infectados en la población de 15 a 49 años de edad. 
 
FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS  EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y SU USO EN LAS EPIDEMIAS DE DENGUE Y EN EL CONTROL DE VECTORES
 
 En 1959 solo existía una sola Escuela de Medicina y otra de Odontología en la Universidad de La Habana, un número reducido de Escuelas de Enfermería las cuales no otorgaban grado universitario.  El egreso de los estudiantes de la escuela de medicina no rebasaba los 500 médicos por año y casi el 50% de ellos abandonaban el país básicamente hacia EU y no mas de  30 de los egresados anualmente  podían hacer Residencia en el Hospital Universitario Calixto García y en el Hospital de las Mercedes hoy Dr. Piti Fajardo.  Una alta proporción de técnicos de la salud se formaban por la vía empírica trabajando en centros de radiología o laboratorios sin ninguna uniformidad o calificación teórica, y no existían redes de bibliotecas o de  información medica que permitiera la actualización continuada del personal egresado. 
 
Para el 2002 hasta hoy  la realidad es otra. ([58]) El país cuenta con una red de instituciones de investigaciones de problemas de salud y Salud Pública en particular, una escuela de Salud Pública con sedes en casi todas las provincias del país, 22 Facultades de Medicina y 18 Filiales Médicas distribuidas en todo el país, 4 Facultades de Estomatología,  La Escuela Latinoamericana de Medicina, 1 Centro Nacional de Perfeccionamiento Técnico y varias escuelas de formación de licenciadas en Enfermería.
 
 Con respecto a los egresados por ejemplo en el 2002 tuvimos 16,011 de Medicina, 2,146 de Estomatología, 8,245 Enfermeras 9,245 Licenciadas de Enfermería y 300 Lic. en Tecnología de la Salud.  También tenemos Escuelas Emergentes de los cuales en el 2002 egresaron 2,804 Enfermeras, 1,189 Técnicos de la Salud  para un total de 13,615 egresados de Enseñanza Media.  Se forman especialistas de epidemiología, bioestadísticas, higienistas, salubristas, zootécnicos y otros que conforma la red nacional de control de enfermedades infecciosas entre ellas el dengue.
 
 
Resultado del Análisis y del desarrollo  historico  del dengueen Cuba
 
La OPS en su Publicación Científica # 548 titulada Dengue([59]) y Dengue Hemorrágico en las Américas: guías para su prevención y control, señala que la trasmisión del virus depende de la magnitud e intensidad de las interacciones entre el ambiente, el agente, la población de huéspedes y el vector. Estos factores los divide en macrofactores y microfactores determinantes.
 
 En base a esto podemos concluir que el dengue en Cuba:
 
El problema es de carácter internacional y en los países que conforma la cuenca del Caribe y el Golfo de México están igualmente expuestos a los brotes epidémicos de la enfermedad y expresa la necesidad de esfuerzos conjuntos para resolverlas. Esta enfermedad necesita de esfuerzos internacionales conjuntos para su control. Es indispensable la búsqueda de una vacuna para simplificar su control
 
El habitat humano es el lugar que se desarrolla el As. aegipty por tanto  sus hábitos y costumbres de los humanos  inciden en el surgimiento de las epidemias.  Las  iniciativas educativas a la población que impacten en esos hábitos y sean capaces de modificar  estos hábitos harán que cada vez al As. aegipty no sea capaz de convivir en el mismo  habitat con los humanos.    Todo animal que ha desaparecido de la tierra es como resultado en la mayoría de las veces por desaparición de su habitat. El Aedes vive en las casas de las  personas y su habitat es la vivienda de la familia cubana.
 
Por tanto sino se modifican los hábitos y costumbre  de las sociedades humanas es decir se educa a la población y se le dan medios para evitar las picadas de los insectos estos brotes se seguirán repitiendo afectando la economía de los países de la región pero por carácter transitivo entre mas desarrollo económico mayores son las perdidas económicas que produce esta enfermedad además de las perdidas de vida humanas que conlleva en su fase hemorrágica.
 
El control del mosquito, es producto de la acción integrada de todos los afectados por la epidemia con un mando centralizado INTERSECTORIAL en el momento de su brote y todo ello acompañado de campañas educativas profundas con capacidad de cambiar costumbres y hábitos  a la población, es por el momento la única arma que contamos para controlar las epidemias.([60])
 
 
[1]  Anales de la Real Academia, de Ciencias Médicas, Física y Naturales de La Habana, Actas de la reunión de la academia, página 322 y 439,  1871
[2]  Bernal Muñoz J.  Memoria sobre la Epidemia que ha sufrido esta ciudad nombrada vulgarmente “El Dengue”. Oficina del Gobierno y Capitanía General      por SM (el Rey de España). Habana,  1828
[3] Cantelar de Francisco, N. Dengue en el Caribe y las Américas (articulo revisión) (II parte). Rev cuba med Trop 35:136-156, mayo agosto 1983
[4]  Bernal Muñoz J.  Memoria sobre la Epidemia que ha sufrido esta ciudad nombrada vulgarmente “El Dengue”. Oficina del Gobierno y Capitanía General por SM (el Rey de España). Habana,  1828
[5] Gonzáles Morillas, JM, Breve respuesta al Dr. Juan Antonio Bernal Muñoz, Protomédico Tercero, por  SM del Real Tribunal del Protomedicato de esta Isla. Sugerido por el Fiscal del protomedicato Dr. Simón de Vicente Hevia, 1828
[6] Delgado G., Comunicación personal , Febrero del 2004, Oficina del Historiador del Ministerio de Salud, Cerro, la Habana, 2004
[7] Gonzáles Morillas, JM , Fiebre Exantemo Reumática, Anales de la academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana, pag 435, 1871, Descripción de la fiebre exantemo reumatica que reino en la Isla en la primavera de 1828, Imprenta Fraternal, La Habana, 1928
[8]  Hernández L. y  Vicente Hevia S., Regente y Fiscal  del protomedicato respectivamente, Historia de la epidemia conocida bajo el nombre de “Dengue” que reinó en la Habana en el año de 1828. Dictamen Real del Protomedicato, la Habana, 1828
[9] NOTA  en la cita se respeta la ortografía y sintaxis de la época, los autores
[10] Hernández L. y  Vicente Hevia S., Regente y Fiscal  del protomedicato respectivamente, Historia de la epidemia conocida bajo el nombre de “Dengue” que reinó en la Habana en el año de 1828. Actas del Protomedicato, Colección Dr. D Rafael A. Cowley, 1828
[11]  Delgado G., Comunicación personal , Febrero del 2004, oficina de ENSAP, La Habana, 2004
[12] Cantelar de Francisco, N. Dengue en el Caribe y las Américas (articulo revisión) (II parte). Rev cuba med Trop 35:136-156, mayo agosto 1983
[13] Eymeri JC. Histoire de la Médicine  aux Antilles et en Guyane Francaise. Paris: L’Harmattan; 1992, . Tomado del articulo de Fouque F., Reynes, JM, Moreau, J.,  Dengue in French Guyana, 1965-1993. Bulletin of PAHO 29(2) 1995.
[14] Coury C.  La médicine de l’Amerique précolombienne. Paris: Dacosta; 1982, . Tomado del articulo de Fouque F., Reynes, JM, Moreau, J.,  Dengue in French Guyana, 1965-1993. Bulletin of PAHO 29(2) 1995.
[15] Rush B. An account of the bilious remiting fever, as it appeared in Philadelphia in the summer of the year 1780. En: Medical inquires and observations. Philadelphia: Prichard and Hall; 1789
[16] Hoffman, WH. La endemicidad pandémica del dengue. Rev Med Trop: VI ,  No 1, pag 11-15, 1946.
[17] Cantelar de Francisco N.,  et al. Circulación del dengue en Cuba.  1978 – 1979. Rev Cub Med Trop 33:1,1981.
[18] Hernández L, Protomédico Regente y Vicente de Hevia, S.  Fiscal del Protomedicato.  Dictamen  del Real Protomedicato, Historia de la epidemia conocida  bajo el nombre de Dengue que reinó en La Habana en el año de 1828.
[19] Mestre Antonio y Rodriguez Felipe F.   Anales por la Real Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana, revista científica, Tomo XVII, Imprenta: La Antillana, Cacho Negrete. La Habana 1880.
[20] Santos Fernández, JS, Perturbaciones oculares en el dengue. Crónica Medico Quirúrgica, La Habana 1894;20.143-147
[21] Santos Fernández, JS. System of disease of eye, En  Norris WF and Oliver Ch. Text book of Oftalmology, Leo brothers,TOMO IV,  Philadelphia 1890
[22] Delfín, M y Coronado T., Comunicación a la Real Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana, Tomo XXII :185 La Habana, 1897
[23] Delfín, M y Coronado T., Discusión sobre El dengue. Anales de la Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La HabanaTomo XLII:240, La Habana, 1905
[24] Delfín, M., Comunicación De Diciembre de 1905 a la Real Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana, Enero de 1906, año XI, No 1 1906
[25]  Capote Mir, R. La Evolución de los Servicios de Salud en Cuba.  Rev Cub de Adm, vol 2, 1979
[26]  Dueñas Pinto, JL. Dengue- Muermo, F Seix editor, Barcelona, España,  1909
[27] Cantelar de Francisco, N. Dengue en el Caribe y Las Américas (articulo revisión) (II parte). Rev Cuba Med Trop 35:136-156, mayo agosto 1983.
[28] Cantelar de Francisco N. Op. Cit.
[29] Agramonte Simoni, A.., Notas clínicas sobre una epidemia reciente de Dengue. Leido en ingles ante la American Society of Tropical Medicine en Marzo 23 de 1906 y traducido para la revista de Medicina y Cirugía, pagina 222, 1906. Se publicó con el siguiente nombre en Inglés Some clinical notes upon a recent epidemic of Dengue fever, New York Medical Journal, August 4, 1906
[30] Guiteras Gener, J y Cartaya Samundio, T. El Dengue en Cuba, su diagnóstico con la fiebre amarilla, Rev Med Trop 1906, 7:37-42
[31] Pittaluga, G. Sobre un brote de dengue en La  Habana. Revista de Sanidad e Higiene 1945, XIX, 11, 833, Rev Med Trop  y Paras, vol 11,1, enero-abril de  1945
[32]  Mas Lago, P et al.  Dengue Fever in Cuba in 1977: some laboratory aspects . pp 40-45, OPS/OMS, 1979
[33]  Resik Habib  P, et al. Ausencia de Dengue Epidémico en Cuba. 1974-1975. Boletín informativo sobre el dengue en Las Américas, OPS/OMS, 1975.
[34] Resik Habib, P. Et al op cit
[35] Cantelar de Francisco, N. Dengue en el caribe y las Américas(articulo revisión) (II parte). Rev Cub Med Trop 35:139, mayo agosto 1983.
[36]  Gonzales, E.  Diario de una epidemia. Santiago de Cuba 1997. Borrador en Revisión para publicación. Santiago de Cuba  UATS  2002
[37] Mas, P et al.  Dengue Fever in cuba in 1977: some laboratory aspects . pp 40-45, OPS/OMS, 1979
[38] Cantelar de Francisco N. Circulación del dengue en cuba, 1978.1979. Rev Cub Med Trop 33:1, 1981
[39] Cantelar de Francisco N. Op. Cit. Pag 148
[40]. Pan American Health Organization, Dengue in the Caribbean,  Scientific Publication  No 375, pag 107-108, Washington, DC, 1979. , Terry Molinert, H.   Aedes aegypti, Control activities during the dengue fever epidemic in Cuba, 1977-1978.
[41] Guzmán Tirado MG. Dengue 1: Antecedentes históricos, agentes etiológicos, cuadro clínico. Rev Cuba Med Trop 32:2,1980.
[42] Guzman et al, estimación de la afectaciones económicas causadas como consecuencia de la epidemia de dengue hemorrágico ocurrid en Cuba en 1981. Rev Cub de Med Trop, 44(1) 13 – 17 enero-abril 1992
[43] Kouri Flores, G. et al. Criterios utilizados durante la epidemia de dengue hemorragico para definir los casos positivos y las rspuestas primarias y secundarias en la prueba de inhibición de la hemoaglutinación. Cuba 1981. rev Cub Med trop 35:1,1989
[44] Armada, JA y Figueredo R, Application of enviromental management principles in the program for eradication of aedes(Stegomya) aegyti(linneus 1762) in the Republic of Cuba, 1984, PAHO Bulletin 20(2), 1986
[45]  [45]  González, E.  Diario de una epidemia. Santiago de Cuba 1997. En prensa. Trabajo Inédito. UATS Santiago de Cuba,   2002.  t
[46] Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Estadística. Anuario estadístico 2001. SIN 1561-4425. ciudad de la  Habana,  2002.
[47]  León Columbié E., Diario de una Victoria, Visión desde un Municipio y a través de la prensa Plana. Del 12 de Enero al 28 de Marzo del 2002. En Prensa, Trabajo Inédito, La Habana febrero -  marzo del 2003.
[48] Vazques Cangas JR. Programa cubano de erradicación del Aedes Aegypti, Presentación del Programa MINSAP 2003
[49] Vázques Cangas JR. Programa cubano de erradicación del Aedes Aegypti,  Presentación en Brasil  del Programa oficial de lucha contra vectores del MINSAP, Cuba, 2003.
[50] Vásquez Cangas JR. Presentación del programa de control de vectores de Cuba en Brasil, Director Nacional de Vigilancia y Lucha Antivectorial.MINSAP. Cuba 2002
[51]  Vásquez Cangas JR. Presentación en Brasil del programa de control de vectores,  Director Nacional de Vigilancia y Lucha Anti-vectorial. MINSAP. Cuba
 
[52] Capote Mir R.op cit
[53]  Ministerio de Salud Pública,  República de Cuba, Dirección Nacional de Estadística. Anuario estadístico de salud, 2001, pag. 110,   ISSN 1561-4425, ENPSES- Mercie Group, 2002
[54] Gonzales E.  Diario de la Epidemia del año de  1997, op cit
[55]  Vazques Cangas. JR  Presentación del programa nacional de control de vectores en la república de Cuba, Director Nacional de Vigilancia y Lucha Antivectorial. MINSAP. Cuba
[56] Dirección Nacional de Estadísticas, Ministerio de Salud Pública,  Anuario Estadístico 2001, op cit
[57]   Dirección Nacional de Estadísticas, Ministerio de Salud Pública, anuario Estadístico 2001, op cit
[58] Dirección Nacional de Estadísticas, Ministerio de Salud Pública, : Anuario Estadístico 2002, op cit 27
[59] OPS/OMS, Publicación Científica # 548, dengue y dengue hemorrágico en las Américas: Guía para su prevención, Washington,DC, 
[60] Duran García, RM, Risk factors for Dengue infection during the 1997 Cuban Epidemic. Tesis aprobada por el Tribunal de la Universidad John Hopkins para recibir el titulo de Doctor of Philosophy (PhD) Baltimore, EUA, 2002