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Neoplasia de Pulmón.

Autor(es): 

Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. Sala de Neumología.

Motivo de Ingreso: 

Falta de Airte

Datos Generales del Paciente: 

Paciente OTN
Edad: 73 años
Ingreso en sala de Neumología: 12 de agosto de 2016.
Fecha de egreso: 23 de agosto de 2016.
Traslado a unidad de coronario: 19.08.16
Regresa a sala de neumología: 22 .08.16
Fallece: 23.08.16
Estadía hospitalaria: 11 días.

 

Antecedentes Patológicos Personales: 

-Cardiopatía isquémica

-Hipertensión arterial esencial

-Diabetes Mellitus tipo 2

No alergia medicamentosa.

No antecedentes de transfusiones.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.

Hábitos Tóxicos: 

Exfumador

Historia de la enfermedad actual: paciente masculino de 73 años, exfumador , que refiere presentar desde hace 1 mes falta de aire de ligera intensidad que inicialmente aparecía a los grandes esfuerzos empeoramiento progresivo presentándose a los moderados esfuerzos asociado a tos seca persistente de predominio nocturno. Refiere presentar además mucho decaimiento y fiebre  de hasta 39,5°C de 1 mes de evolución que no se acompaña de escalofríos ni sudoración en estos momentos se presenta una o dos veces al día en horario vespertino y que alivia poco con antipiréticos. Por lo que se decide su ingreso para estudio y tratamiento.

Interrogatorio por aparatos: Datos positivos

Respiratorio: falta de aire y tos seca

Otros: astenia y fiebre

Examen físico general, regional y por sistemas: datos positivos

Peso: 68kg

Talla: 1.61m

IMC: 26.2 sobrepeso

Mucosas: palidez cutáneo mucosa

Tejido celular  infiltrado en ambos miembros inferiores hasta tercio inferior de la pierna y en ambos miembros superiores en manos y brazos de fácil godet.

Respiratorio: murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares,  no se auscultan estertores. Fr: 18rpm

Cardiovascular: soplo mitral mesosistólico grado III/VI. FC: 89lpm

Con estos elementos ingresa para el estudio de disnea, fiebre prolongada, y endocarditis bacteriana sospechada.

 

Laboratorio: 

Exámenes Complementarios:

 

Complementario/fecha

12.08.16

13.08.16

15.08.16

17.08.16

Leucograma

19.7 109/l

13.2 109/l

 

16.6 109/l

Linfocitos%

19.7

13

 

11

Monocitos%

12.9

007

 

6

Granulocitos%

67.4

80

 

80

Hb

8.3 g/l

7.1g/l

Hipocromia

Anisocitosis

Granulos toxicos

Policromatofilia

Normoblastos 6%

Eritroblastos policromatofilos

Células atípicas 4%

 

10.4g/l

Plaquetas

104 109/l

34 109/l

 

40 109/l

Creatinina

65 µmol/l

 

 

 

Eritrosedimentación

 

 

11mm/h

 

 

coagulograma

 

Normal

Normal

 

Dimero D por Latex

 

 

Mayor de 0.5 ug/ml

 

Hemocultivos I,II,III

No crecimiento Bacteriano

 

 

 

 

Complementario/fecha

18.08.16

20.08.16

21.08.16

22.08.16

Leucograma

15.2 109/l

 22.8 109/l

24.1 109/l

25.4 109/l

Linfocitos%

22

15.1

16.6

21.6

Monocitos%

34.1

15.4

14.1

16.8

Granulocitos%

34.9

69.5

69.3

61.6

Hb

10.1g/l

10 g/l

 

10.2 g/l

9.3 g/l

Plaquetas 109/l

28 

72

75

98

Eritrosedimentación

 

 

 

 

 

Coagulograma

 

 

 

Normal

Creatinina

 

108

 

103

 

Complementario/fecha

13.08.16

22.08.16

Glucosa

2.85 mmol/L

6.2 mmol/l

Creatinina

62 μmol/L

103 μmol/L

ácido úrico

397 μmol/L

 

UREA

13.0 mmol/L

25.4 mmol/l

Proteínas totales

43.0 g/l

 

Albúmina

20 g/l

 

Colesterol

2.5 mmol/L

 

Triglicéridos

4.1 mmol/L

 

Aspartato aminotransferasa

87 U/L

533 U/L

Alanin aminotransferasa

29 U/L

223 U/L

Fosfatasa Alcalina

169 U/L

 

GGT

51 U/L

66 U/L

LDH en Suero

950 U/L

1550 U/L

Calcio Sérico

1.80 mmol/L

 

Fósforo iónico (Phosf.)

0.91 mmol/L

 

 

-ECG:

12.08.16 Taquicardia sinusal. FC 108 lpm

19.08.16 Taquicardia sinusal. supradesnivel ST en V1,V2 y V3 y se traslada a coronario. FC: 136 lpm

22.08.16 Ritmo sinusal. Onda P normal, ST normal, QRS normal, PR normal

             FC: 65 lpm se traslada a sala de neumología.

Ecocardiograma por cardiología: 12.08.16

FEVI: 25% Estimada

Dilatación y remodelado de cavidades izquierdas, disfunción sistólica severa, aquinesia apical, con extensión a segmentos medios de la pared anterior y septum. Aquinesia pared inferior. Aparatos valvulares con signos degenerativos. Ligero derrame pericárdico circunferencial.

Conclusiones:

-Miocardiopatía dilatada isquémica.

-Enfermedad coronario multivaso (ADA/ACD)

-Disfunción diastólica grado Ib

-Derrame pericárdico ligero.

Se exploran minuciosamente los 4 aparatos valvulares y no se observan imágenes sugestivas de vegetación u otro foco séptico intracardiaco.

Interconsulta con cardiología: Teniendo en cuenta los antecedentes del paciente de enfermedad cardiovascular isquémica y el diagnóstico  endocarditis  bacteriana sospechada y el resultado del ECG se decide interconsultar con cardiología quien  recomienda tratamiento con diuréticos de ASA, IECA y carvedilol.

Aunque no se evidenciaron vegetaciones en el Ecocardiograma realizado se decidió mantener el diagnóstico de sospecha de endocarditis así como la antibioticoterapia impuesta.

 

17.08.16 BAAF de tiroides.

 

18.08.16

-Eritrosedimentación: 10 mm/h

-FACTOR REUMATOIDEO(EC): 18.69 UI/L

- PROTEINA C REACTIVA (EC): 92.7 mg/dl

Marcadores tumorales (disponibles en ese momento)

-Antígeno carbohidratado 19 -- 9. (Elecsys): 0.600 U/ml

- (CA-125) Antígeno Carcinogénico - 125 (Elecsys): 31.76 U/ml

-Antigeno de superficie: Negativo

- Serologia para Hepatitis C: Negativo

-Anticuerpos antinucleares (ANA detect, ELISA): Negativo

Obs: Composición antigénica: dsDNA, -ssDNA, -nucleosoma, -SS-A/Ro(52, 60), -SS-B/La, -Sm, -RNP, -Scl-70, -PM-Scl-100, -Jo1, -centromero B,e histonas Método:ELISA (ANA Detect, ORGENTEC)

- ANCA (Cribado anti-PR3 y -MPO, ELISA): Negativo

Anticuerpos para HIV: Negativo 18/08/2016

VDRL: No reactivo  18/08/2016

22.08.16. Citología BAAF de ganglio linfático cervical: ADENITIS INESPECIFICA.

Morfológicas (HE).: Anisopoiquilocitosis

Obs: Dacriocitos, Pseudo pelger, macroplaquetas.

-Conteo de Reticulocitos (HE.) -Reticulocitos HE: 0.004 -Sistema Megacariopoyetico: Integro -Sistema Granulopoyético: Deprimido -Sistema Eritropoyetico:

Cambios megaloblásticos

Hiperplástico

Obs: Presencia de vacuolas y multinuclearidad.

-Azul de Prusia: Positivo

Obs: Debil Positivo.

-Celularidad: Hipercelular (XXX)

Obs: Ligeramente Hipercelular.

22.08.16 Panendoscopia

- Esofago y UGE: Normales. No hay vestigios de várices esofágicas.

Estómago: Píloro normal. La mucosa de todo el órgano muestra múltiples erosiones, diseminadas. Hay abundante secreción biliosa en cavidad.

Duodeno: La segunda porción tiene mucosa pálida con punteado blanquecino difuso. El bulbo tiene algunas erosiones puntiformes dispersas a nivel de la rodilla.

Conclusiones:

- Pangastritis erosiva sin signos de sangrado reciente.

- Bulbitis erosiva.

- Reflujo biliar duodenogástrico severo

- Biopsia Esofago: no, Biopsia Estomago: no,  Biopsia Duodeno: no

- Test de Ureasa: No realizado, Frotis Duodenal: No realizado

Observaciones Duodenoscopia: Recomendamos continuar con igual terapia.

Biopsia de médula ósea: Médula ósea hipercelular con artefacto de fijación, muestra hiperplasia eritropoyética y presencia de megacariocitos dismórficos y de megaloblastos. Aspecto histológico compatible con megaloblastosis.

Imaginología: 

US Abdominal: 15/08/2016

Hígado de tamaño y ecoestructura normal sin lesión focal.Vesícula y vías biliares sin alteraciones. Páncreas normal.Bazo en límite de su tamaño normal, mide 13.5 cm. Riñones simétricos, con múltiples y pequeños quistes subcapsulares bilaterales.GSR no visibles.

Ateromatosis calcificada de la Aorta abdominal y los sectores ilíacos sin dilatación. Vejiga vacía.No otras alteraciones en los órganos del HAS.Ligero derrame pleural bilateral. Pequeñas adenopatías de aspecto inespecífico en ambas cadenas ganglionares cervicales.

Tiroides de tamaño normal y textura heterogénea, con múltiples imágenes quísticas la mayor de 5 mm  en LTD con aspecto de quiste coloide tipo 1.

 

TAC de Tórax : estudio simple 17.08.16

Se realiza examen simple y con reconstrucciones en MPR, MIP, observándose pequeñas bullas hacia ambos segmentos apicales de los lóbulos superiores, siendo mayor en el ápico-posterior del LSI, sin signos de infección  sobreañadida. Existen otras localizadas en el segmento lingular y anterior del LSI, la mayor de estas bullas mide 20 mm.

Tractos de fibrosis hacia la periferia del pulmón der. Tractos de fibrosis vs. atelectasias subsegmentarias bibasales. Derrame pleural bilateral libre con atelectasia pasiva de segmentos basales posterior Ligero derrame pericárdico.

Adenopatías mediastinales a ambos lados de la línea media, encontrándose la mayor anterior al bronquiotronco  derecho. de 20 x 10 mm. Adenopatía paraesofágica de 22 x 15 mm.

Enfermedad ateroesclerótica con afectación de ambas coronarias. Masa tumoral en glándula suprarrenal izq. que mide 50 x 35 x 45 mm. RI con imagen quística hacia la cara anterior de 18 mm Catéter venoso profundo en vena Cava Superior. Cambios degenerativos acromio-clavicular bilateral, al igual que la superficie articular y porción  inferior de las glenoides. Espondiloartrosis. Pequeña calcificación hepática de 2 mm.

-Sugerencia TAC: Realizar TAC de abdomen EV (para estudio del fenómeno de lavado de la masa renal reportada).

TAC  de tórax y abdomen (Estudio contrastado) 19.08.16

Se realiza examen EV en fases precoz y tardía, confirmándose derrame pleural bilateral. Pequeño derrame pericardio.

Hay un agrandamiento de ambas glándulas suprarrenales, más marcado del lado izq. con una densidad de  95 UH, siendo la del lado izq. francamente tumoral. Existen varios quistes en ambos riñones.

Se realiza examen EV tardío a loa 10 min. y se observa que la glándula suprarrenal izq. tiene una  densidad de 70 UH, confirmándose su naturaleza secundaria.

Patología: 

-

Otros: 

El 23 de agosto el paciente se encontraba hemodinámicamente inestable, hipotenso, bradicardico, somnoliento, sin respuesta verbal ni motora, se solicita valoración por unidad de cuidados intensivos y se realizan ajustes terapéuticos , el paciente continua con gran deterioro hemodinámico, presenta una evolución desfavorable y finalmente fallece.

Evolución: desfavorable, fallece el 23 de agosto de 2016

Principal Hipótesis Diagnóstica:

  1. Neoplasia de Pulmón.
    1. metástasis suprarrenales.

 

Otros diagnósticos:

Endocarditis bacteriana sospechada

Anemia moderada

Enfermedad coronaria multivasos.

Miocardiopatía dilatada isquémica

Insuficiencia cardiaca descompensada.

Infarto agudo del miocardio.

Tromboembolismo pulmonar.

Quistes tiroideos múltiples.

Bronconeumonía nosocomial.

Síndrome dismielopoyético

Gastroduodenitis aguda.

Hipertensión arterial esencial

Diabetes Mellitus tipo 2

 

Imágenes: 

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